Formulario de Solicitud de Suplido

1. Identificación del asegurado

Número de tarjeta * Formato: 16 dígitos

Nombre y Apellidos (de la persona que ha recibido asistencia) *

Nombre y Apellidos del Representante Legal o Tutor A cumplimentar en el caso de que la asistencia se haya realizado a un menor de edad o persona bajo régimen de tutela.

2. Tipo o tipos de gasto

Señale con una X los tipos de gasto correspondientes

Consultas y Pruebas

Farmacia

Transporte

Procedimientos e intervenciones con o sin hospitalización

Rehabilitación y fisioterapia

Salud Buco-dental

Otros:

3. Exposición de los hechos

Redacta el porqué de lo sucedido, precisando los datos que consideras de interés para la justificación (excepto para el reintegro del gasto suplido de DIU)

Descripción de los hechos

4. Documentación aportada

Seleccione los documentos que adjunta con esta solicitud

Factura (obligatorio)

Informe médico (obligatorio)

Prescripción

Certificado de titularidad bancaria (si aplica)

Otros:

5. Cuenta para el ingreso del reembolso

Indicar IBAN para abono de gastos * Formato: ES + 22 dígitos

Firma del asegurado *

Fecha *

Resumen de la solicitud

Revise toda la información antes de enviar